赔偿声明书本人（姓名），身份证号码：__________，于（日期）在（地点）因（事件描述）遭受损失。

根据相关法律法规及双方协商，现要求（责任方名称）对我进行以下赔偿：

1. 经济损失：人民币（金额）元；

2. 精神损害赔偿：人民币（金额）元；

3. 其他相关费用：人民币（金额）元。总计赔偿金额为人民币（总金额）元。请贵方在收到本赔偿声明书后（时间期限）内完成赔偿支付。逾期未支付的，我将保留通过法律途径追究贵方责任的权利。特此声明。声明人：（签名）日期：（填写日期）