兹有本村村民____，其(个人/共有/家庭)所有宅基地坐落于____县_____镇____村____组，宅基地户主：___________，家庭成员：________________ ，土地所有权人：______________。

该宅基地土地面积___________平方米，使用权类型为______________。因__________________原因，暂未办理宅基地证，特此证明。_______县________镇________村村委会