遗弃罪刑事自诉状的格式:
1、首先要写明自诉人或者举报人、被告人的姓名、性别、年龄等身份信息;
2、写清楚被告人犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果;
3、写明具体的诉讼请求,如判刑多少年;
4、提交证明对方犯遗弃罪的证据,并说明证据名称和来源。
法律依据
《中华人民共和国刑法》第二百六十一条
对于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人,负有扶养义务而拒绝扶养,情节恶劣的,处五年以下有期徒刑、拘役或者管制。
第十四条
明知自己的行为会发生危害社会的结果,并且希望或者放任这种结果发生,因而构成犯罪的,是故意犯罪。
故意犯罪,应当负刑事责任。