具体填写方式如图：幼儿园食品留样制度。

1、每餐坚持饭菜留样。配餐员在分配饭菜时，每样汤、菜、饭均须留样备份。

2、饭菜留样应留足数量200g，分别放入留样盒内加盖并标明留样时期、品名、餐次、留样人。及时储存于专用冰箱，温度保持在2—8摄氏度左右。

3、饭菜留样必须保留四十八小时后方可倒掉。

4．留样前，必须对用于饭菜备份留样的容器进行清洗、消毒杀菌。

5．食堂厨师必须负责对留样食品的检查，并做好“菜名、餐次、日期、留样人”等的留样记录，以备查验。

6、幼儿园分管领导不定期进行抽查并按食堂当天菜谱记载情况，逐一对照检查，若发现食堂没有坚持饭菜留样，应按幼儿园安全责任目标管理和食堂卫生责任追究制度，追究相关人员责任。